【中医师承工作医案记录】

患者姓名：张华（化名）

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

就诊日期：xxxx年x月x日

初诊：

主诉：长期失眠，多梦易醒，白天精神不振，记忆力减退。

病史陈述：患者自述近一年来，因工作压力大，经常加班至深夜，导致入睡困难，睡眠质量差，常有噩梦，醒来后常感疲惫不堪，且伴有记忆力下降的症状，患者曾尝试过多种方法改善睡眠，如调整作息时间、使用安眠药等，但效果不佳。

望诊：面色萎黄，舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。

闻诊：无特殊异味。

问诊：患者自述工作压力大，情绪低落，饮食不规律，睡眠环境嘈杂。

切诊：双手心热，无明显压痛。

辨证分析：根据患者的病史和望、闻、问、切四诊合参，诊断为“心脾两虚证”，患者工作压力大，长期熬夜，导致心神不宁，脾失健运，气血生化不足，故出现失眠、多梦易醒等症状，患者情绪低落，饮食不规律，也会影响脾胃功能，进一步加重病情。

治疗原则：调和营卫，养心安神，健脾益气。

治疗方案：

1、中药汤剂：选用归脾汤加减，方剂组成包括黄芪、白术、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉等，以补益心脾，安神定志。

2、针灸疗法：选取足三里、三阴交、内关等穴位进行针刺，以调和营卫，疏通经络，缓解失眠症状。

3、生活调理：建议患者调整作息时间，保证充足睡眠；饮食方面，应多吃易消化、营养丰富的食物，避免辛辣、油腻食物；适当进行户外活动，增加运动量，以舒缓压力，促进身心健康。

4、心理疏导：由于患者情绪低落，建议进行心理咨询或参加相关团体活动，以缓解心理压力，提高生活质量。

复诊安排：xxxx年x月x日

随访记录：患者于复诊时反映，经过一段时间的调理，睡眠质量有所改善，不再频繁做恶梦，白天精神状态也有明显好转，饮食方面也更加规律，体重逐渐恢复，在针灸治疗过程中，患者感到舒适，未出现不适反应，建议继续坚持生活调理和心理疏导，以巩固疗效。