【中医师承试诊单模板】

尊敬的患者：

您好！感谢您选择我们中医诊所进行诊疗服务，为了确保您得到最专业、最精准的医疗服务，请您按照以下要求填写《中医师承试诊单》，我们将根据您的病情和体质，为您制定个性化的治疗方案。

基本信息

1、姓名：_________

2、性别：_________

3、年龄：_________岁

4、职业：_________

5、联系方式：_________

6、就诊日期：________年__月__日

7、预约时间：________年__月__日（请务必提前预约）

病史采集

1、主诉：简要描述您的主要症状或疾病。

2、现病史：详细描述您目前的身体状况，包括发病时间、症状变化、持续时间等。

3、既往史：询问您的家族病史、过敏史、手术史、药物使用史等。

4、个人生活史：生活习惯、饮食偏好、运动情况等。

5、婚育史：婚姻状况、生育史等。

6、月经史：月经周期、经量、经色等。

7、过敏史：对哪些物质过敏？

8、其他：如有其他特殊情况，请及时告知。

体格检查

1、一般检查：身高、体重、脉搏、呼吸等。

2、头颈部：观察头部、颈部有无异常，如肿块、结节等。

3、胸部：听诊心肺功能，观察胸廓形态等。

4、腹部：触诊腹部是否有压痛、包块等。

5、四肢：观察皮肤色泽、温度、关节活动度等。

6、其他：如有特殊部位检查需求，请提前告知。

辅助检查

根据病情需要，医生可能会建议您进行以下辅助检查：

1、血常规：了解体内炎症、感染等情况。

2、尿常规：检查肾功能、泌尿系统状况等。

3、肝功能：了解肝脏健康状况。

4、肾功能：了解肾脏功能状况。

5、心电图：评估心脏功能。

6、X光片：检查骨骼、肺部等结构。

7、超声检查：如有必要，进行腹部、甲状腺等部位的超声检查。

8、其他：如有特殊检查需求，请提前告知。

诊断与治疗计划

根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，结合中医理论，为您制定个性化的诊断与治疗计划，我们会根据您的病情，为您开具中药处方，并指导您如何服用，我们也会为您提供针灸、拔罐、刮痧等中医特色疗法的建议。

费用说明

本诊所提供的中医诊疗服务，均按照国家相关规定收费，具体费用明细，请您在就诊时向工作人员咨询，如有疑问，欢迎随时提出。

温馨提示

请您在就诊前准备好相关病历资料，以便我们更好地为您服务，请您遵守诊所的规章制度，保持环境整洁，尊重医护人员的工作，如有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系，祝您身体健康，早日康复！