产后康复与培训联系表

基本信息

1、产妇姓名：_______________

2、产妇身份证号：_______________

3、产妇联系电话：_______________

4、产妇丈夫姓名：_______________

5、产妇丈夫联系电话：_______________

6、预约培训课程时间：_______________

7、预约培训课程类型：_______________

8、预约培训课程地点：_______________

9、产妇产前体重：_______________ kg

10、产妇产前身高：_______________ cm

11、产妇产前BMI指数：_______________

12、产妇分娩方式：_______________

13、产妇产后恢复状况：_______________

14、产妇是否有产后抑郁症状：是/否

15、产妇是否有产后出血症状：是/否

16、产妇是否有产后感染症状：是/否

17、产妇是否存在妊娠期糖尿病并发症：是/否

18、产妇是否存在妊娠期高血压并发症：是/否

19、产妇是否存在胎盘早剥并发症：是/否

20、产妇是否存在胎儿窘迫并发症：是/否

21、产妇是否存在臀位助产并发症：是/否

22、产妇是否存在剖宫产并发症：是/否

23、产妇是否存在阴道撕裂或切开伤口愈合不良并发症：是/否

24、产妇是否存在会阴裂伤并发症：是/否

25、产妇是否存在乳腺炎并发症：是/否

26、产妇是否存在恶露不净并发症：是/否

27、产妇是否存在子宫复旧不良并发症：是/否

28、产妇是否存在产后腰痛并发症：是/否

29、产妇是否存在产后尿失禁并发症：是/否

30、产妇是否存在产后便秘并发症：是/否

31、产妇是否存在产后水肿并发症：是/否

32、产妇是否存在产后贫血并发症：是/否

33、产妇是否有其他特殊情况：_________________(如有，请详细描述)

培训需求与目标

1、产后康复知识需求：请列举您希望了解的产后康复方面的知识，如饮食调理、运动锻炼、乳房护理、心理调适等。

2、产后康复技能需求：请列举您希望掌握的产后康复方面的技能，如母乳喂养、盆底肌肉锻炼、会阴按摩、腹带使用等。

3、产后抑郁症预防与干预需求：请列举您希望了解的产后抑郁症预防与干预方面的知识，如病因、症状、诊断、治疗等。

4、产后抑郁症筛查与干预需求：请列举您希望了解的产后抑郁症筛查与干预方面的知识，如筛查方法、评估工具、干预措施等。

5、家庭支持与照顾需求：请列举您希望了解的家庭支持与照顾方面的知识，如家庭成员的角色分工、照顾新生儿的方法、沟通技巧等。

6、工作与生活平衡需求：请列举您希望了解的工作与生活平衡方面的知识，如如何安排工作与休息时间、如何处理家庭与工作的矛盾等。

7、其他需求与建议：请列举您对产后康复与培训的其他需求与建议，以便我们更好地为您提供服务。